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发信人: coolbeckham (如果我是杨过~铺着小坦子~最爱包包), 信区: Health
标  题: 什么是流行性感冒？ 
发信站: 哈工大紫丁香 (Mon Dec 25 13:50:40 2006), 转信

作者：黄安华  来源：中华内科学

 

    流行性感冒(influenza)简称流感，是流感病毒引起的急性呼吸道传染病，流感病毒分甲、乙、丙三型，通过飞沫传播，传染性强，引起呼吸道纤毛柱状上皮细胞损伤和全身中毒症状。其典型临床特点为急起高热、乏力、全身肌肉酸痛，但呼吸道症状较轻，病程短，2—3日后热退而自愈。老年人和有慢性肺部或心脏疾患等病人易并发肺炎加重病情。甲乙两型流感病毒常发生抗原性变易而引起反复流行，特别是甲型流感病毒可发生大变异而引起大流行。

    流感曾发生过多次世界性大流行，自1900年以来已发生过四次世界性大流行(1900，1918，1957与1968)，其中以第一次世界大战末期1918—1919年的流行最严重，连起三波，估计病死约2000万人。1969年以后，未发生世界性大流行，但每年都有广泛分布的爆发与中小流行。其中主要是甲，型，少数是乙型，  甲l型较少。我国从1953年以来曾发生10余次中等或中等以上的流行，与全球的情况相似。

    [ 病因学 ]

    流感病毒属正粘液病毒科(orthomyxoviridae)，可分为人的甲、乙、丙三型和动物中猪、马、鸟等的甲型。此病毒呈球形或细长形，直径80—120nm病毒的核心有含8个片段的单股核糖核酸(RNA)、核酸蛋白质和3个多聚酶(Pl，P2，P1)，外面为囊膜，其内层为内膜蛋白，外层为脂质。从脂质中伸出许多囊膜微粒，即血凝素(hemagglutinin，H)与神经氨酸酶(neuraminidase，N)，RNA是病毒遗传基因的携带者，核蛋白质是型特异性抗原，借此可将病毒分为甲、乙、丙三型，它无感染性。多聚酶的性质不明。内膜蛋白也有型特异性，血凝素呈棒状，为其主要表面抗原，可和红细胞表面的糖蛋白受体结合而发生血球凝集现象，其抗体能中和病毒，在免疫学上有主要作用，神经氨酸酶呈哑铃状，它可水解细胞膜出芽点上的神经氨酸，以促进病毒释放，故其抗体不能中和病毒，但能限制病毒释放，缩短感染过程。

    流感病毒不耐热，不耐酸与乙醚，对紫外线、甲醛、乙醇和常用的消毒剂很敏感，在412可存活1月余，在真空干燥或—20℃以下可长期保存。流感病毒的分离常用鸡胚培养。组织培养常用原代猴肾细胞或人胚肾细胞等。动物模型常用雪貂。实验动物常用小白鼠。

    流感病毒的抗原性变异(antigenic variation)：甲、乙型流感病毒在自然界中不断发生抗原性变异而引起反复流行。丙型流感病毒尚未发现抗原变异。按其抗原变异的大小可分为：①抗原漂移(antigenicdrift)为抗原的量变，其血凝素(H)与神经氨酸酶(N)均仅为小变异，变异的毒株称为变种，甲型流感病毒的抗原变异较快，2—3年可发生一次。乙型流感病毒变异较慢。②抗原转变(antigenicshift)是抗原的质变，其血凝素(H)和神经氨酸酶(N)都发生了大的变异，由此而产生的新亚型可引起世界性大流行。抗原转变只见于甲型流感病毒。

    甲型流感病毒的变异过程  流感病毒自1933年首次分离出甲型以后，曾发生了四次亚型变异，即甲1、甲2、甲3与新甲l型，见表10-2-7。在每个亚型中都发生过一些变种，表中只举出其最初的一个变种作代表，以后的变种从略。

    1918年流感大流行，虽然没有分离到病毒，但从多年来对不同年龄组人群血清学追溯结果以及猪型与甲。型的关系来看，可以认为其病毒为猪型流感病毒。猪型[Hsw1N1]、甲o型[H0N1]与甲l型[H1N1]不但N抗原相同，H抗原也有一定交叉；RNA分段杂交结果显示它们的基因差别很小，因此可认为他们应归入同一亚型，从猪型到甲：型是抗原漂移。这与甲：型出现后并未引起大规模流行也相符合。

    甲2型与甲1型有4个基因相同，4个基因不同，甲2型可能是甲1型与另一个病毒重组而产生的。

    甲3型与甲2型之间只有一个基因不同，甲3型可能是甲2型与另一个病毒重组而产生的。

    1976年美国新泽西州的一次猪型的局限性爆发，其病毒与从猪分离的猪型在抗原和基因结构上均无明显差别。该次暴发可能是从猪来的，但未扩大流行，表明该病毒的传播力很弱。

    新甲1型与旧甲1型在基因方面相同，因此认为可能是旧甲1型在人体的潜伏感染又被激活，或是旧甲1型在某种动物宿主中辗转传播，在一定条件下重新感染人而引起流行。

    1977年我国首先在东北发现新甲，型[H1N1]的流行，其发病年龄多在20岁以下，病情较轻。因为成人对它已有一定的免疫力。后来前苏联与中国香港特区也发生了新甲1型的流行。1978年～1979年世界上许多国家也先后发生了新甲1型的暴发或小流行，但未发生大流行，与此同时，甲3型A／得克萨斯／1／77[H3N2]小流行。这表明新甲1出现后甲3型并未消失。而且甲3型还继续出现新变种，如A／曼谷／1／79[H3N2]。新甲l型也继续出现新变种，即甲3型与新甲1型同时并存，继续发生各自的变种，直到现在仍不能放松对流感新亚型变异的警惕和监测工作。

    [流行病学]

    (一)传染源

    流感的传染源主要是流感病人和隐性感染者。病初2--3日传染性最强，发热消退后减少，排病毒时间一般不超过7天，未发现长期带病毒者。

    (二)传播途径

    主要通过飞沫传播，病人或隐性感染者呼吸道分泌物中的病毒通过咳嗽、喷嚏或说话的飞沫而传播，通过污染玩具或食具也可引起间接的传播。

    (三)人群易感性

    人群对流感普遍易感。病后有一定的免疫力。对同一亚型的变种间有一定的交叉免疫力，但维持时间不长，由于病毒不断发生小变易，故可引起反复发病。各亚型间无交叉免疫力，对同亚型的免疫力似可维持较久。

    (四)流行特征

    1．流行的强度  流感的流行强度差别很大，可分为散发、爆发、流行与大流行。这与流感病毒的型别、亚型和其变种与人群的免疫力有关。甲型与乙型流感在世界各地常发生散发，爆发与小流行或中等流行。甲型流感可引起大流行，甚至曾发生世界性大流行多次。新亚型的大流行发病率高形成明显高峰。第一波之后还可有第二、三波，常沿交通线迅速传播；先集体后散居，先城市后农村，患者无显著年龄差别。

    2．流行在人群中的分布  流感多发于人口密集的单位和流动性大的地方。性别与职业无明显关系，年龄分布则有一定的差别，在小儿与青年患者较多，因对新的变种缺乏免疫力有关。1977年新甲1型[H1Ni]发生后，先后波及到全世界，但患者多为20岁以下的青年，30岁以上的成人较少，这也符合后来认为新甲，型是与旧甲1型相同的论点。

    3．流行的季节  多在冬季与春季，但全年都可有散发与爆发。

    [发病机制与病理解剖]

    流感病毒随飞沫进入呼吸道并侵入纤毛柱状上皮细胞内进行复制，借神经氨酸酶的作用而释出，再侵入其他很多纤毛柱状细胞引起变性、坏死与脱落。从而引起全身中毒性反应，如发热、乏力、全身肌肉疼痛与白细胞减少，但呼吸道纤毛柱状细胞损伤周围的局部炎症反应较轻。一般并不发生病毒血症。老年人与婴幼儿或原有心肺等慢性基础疾患者可发生流感病毒性肺炎或／和继发细菌性肺炎，甚至引起死亡。

单纯流感的病变主要在上中呼吸道，以气管粘膜受累很明显，其纤毛柱状上皮细胞变性、坏死与脱落，基底层细胞无损。于病程的第5日开始从基底层上发生再生，先形成未分化的“过渡性上皮细胞；2周后形成新的纤毛柱状上皮细胞而恢复。

流感病毒肺炎：其病理解剖特征为肺脏呈暗红色，水肿而沉重。气管与支气管内有血性分泌物，粘膜充血。显微镜检可见气管、支气管内的纤毛柱状上皮细胞坏死脱落，并可见上皮细胞再生现象。粘膜下层有灶性出血，水肿和轻度白细胞浸润。肺泡中含有纤维蛋白与水肿液，其中混有中性粒细胞与单核细胞。肺下叶肺泡内常有出血，肺泡间质可增厚，肺泡与肺泡管中可附有透明膜。从肺部易分离出流感病毒。如有继发性细菌性肺炎，则可查见大量脓细胞与病原菌。

    [临床表现]

    潜伏期为1—3日(数小时～4日)。

    (一)典型流感

    急起畏寒高热，显著乏力、头痛、全身疼痛、咽干咽痛，可有胸骨后烧灼感，部分病人有流清涕与鼻塞等鼻炎现象，少数有鼻衄，或腹泻水样便，急性热病容，面颊潮红，结膜外眦轻度充血，咽部轻度充血，肺部可有少量干鸣。发热多于1～2日内达高峰，3～4日内退热与症状缓解，但乏力可持续2周以上。

    (二)轻型流感

    急起发热中度或轻度，全身疼痛等症状与呼吸道症状都较轻，2～3日后消退。

    (三)肺炎型流感(流感病毒性肺炎)

    很少见，主要发生于婴幼儿、老年人或有较重的慢性心脏、肺部等基础疾患者或采用免疫抑制治疗者。起病似典型流感，但于发病2～3日后，病情迅速加重，出现高热、衰竭、剧咳、血性痰，继之呼吸迫促、发绀。双肺满布湿啰，而无肺实变体征。X线胸片显示双肺弥漫性结节性阴影，以近肺门处较多。痰培养无常见的病原菌生长，易分离出流感病毒。抗生素治疗无效。多于5—10日内发生呼吸与循环衰竭而死亡。

    (四)并发症

    1．继发性细菌性上呼吸道感染  如①急性鼻旁窦炎：伴有脓性鼻涕。②急性化脓性扁桃体炎：咽痛较重，扁桃体肿大充血，有脓性分泌物。

    2．继发性细菌性气管炎和支气管炎  咳嗽、吐脓性痰、肺部有干鸣或湿鸣。

    3．继发性细菌性肺炎

    (1)单纯流感并发细菌性肺炎：典型流感3～4日后，病情加重，发热增高，咳嗽加重，痰呈脓性。呼吸迫促，发绀，肺部湿啰多，或肺有实变体征。白细胞总数与中性粒细胞显著升高，痰培养可有病原菌生长，如金葡菌、肺炎链球菌，流感嗜血杆菌或大肠埃希菌等生长。

    (2)流感病毒性肺炎并发细菌性肺炎：在前述流感病毒性肺炎临床表现的基础上，还有脓性痰、发热高、白细胞总数与中性粒细胞增高，病情更重，常引起病人迅速死亡。

    4．Reye综合征(Roye，s syndrome)  这是某些病毒感染后的肝脏和神经系统的并发症，最常见于甲型和乙型流感病毒感染(似与流感的患病率较高有关)，也见于带状疱疹或某些其他病毒感染，它可能是病毒感染的中毒性损害。主要发生于15岁以下的小儿，少见于成人。在上述病毒感染发热消退后出现恶心呕吐。无黄疸，有肝脏肿大，肝功能轻度异常，血氨增高，脑脊液检查正常。病理改变有肝细胞脂肪浸润，脑水肿和缺氧性神经细胞变性，有人认为与服用阿司匹林有一定关系。病死率约10％。其治疗主要为对症治疗，纠正低血糖与电解质紊乱和加强监护等。

    [实验室检查]

    (一)血象

    白细胞总数正常或减低。淋巴细胞相对增高，如有继发细菌性感染则白细胞总数与中性粒细胞增高。

    (二)病毒分离

    于起病3日内取其咽部含漱液或棉拭子进行病毒分离。常用鸡胚培养或组织培养。

    (三)血清学诊断

    取患者起病3日内和2—4周后的双份血清进行血凝抑制试验和型特异补体结合试验。用于回顾性诊断和流行病学调查。

    (四)早期快速特异性诊断

    取患者鼻甲粘膜印片细胞学检查和免疫荧光染色检查，有助于早期诊断。

    [诊断和鉴别诊断]

    (一)诊断依据

    1．临床诊断  流感的散发病例与轻型流感病例，如无病原学检查难以确诊。如有前述的典型临床表现也可提出疑似流感的诊断，如在流感流行期间或流感爆发期间结合流行病学资料也可作出临床诊断。

    2．实验室诊断  实验室检查，特别是病毒分离与血清学检查是确诊流感的主要依据。

    (二)鉴别诊断须注意鉴别

    1．其他病毒性上呼吸道感染  如副流感病毒感染，鼻病毒感染等。

    2．某些细菌性感染  如急性化脓性扁桃体炎、肺炎链球菌肺炎等。

    3．某些传染病的早期  如麻疹、风疹、斑疹伤寒、脑膜炎双球菌脑膜炎、钩端螺旋体病与伤寒等。

    [治疗]

    (一)病因治疗

    抗病毒药物可用金刚烷胺盐酸盐(amantadinpHCl)，能防止甲型流感病毒进入纤毛柱状上皮细胞，在发病最初1～2日给药可以减轻症状，缩短病程，有效率约50％，成人每日lOOmg，  口服每日2次，2～3日，小儿l—9岁每日4．4mZ／kg，分二次服，无明显副作用。可有口干与失眠等。65岁以上病人或有肾功能不全者慎用。还有金刚乙胺(amantadino)有相同作用而副作用更小。

   (二)对症治疗

    1．卧床休息、鼓励多饮水。

    2．解热止痛，酌用APC或其他解热止痛药。

    3．镇咳驱痰，酌用各种镇咳驱痰药，如干咳用咳必清，驱痰用必嗽干等。

    4．高热与中毒症状很重者可酌情补液(输液或口服)。

    5．防治继发性细菌感染单纯流感病人病程短易治愈，不必用抗菌药物。如病情重或老年与小儿易发生继发性细菌感染者可酌用乙酰红霉素或SMZco口服，或青霉素G肌注。如并发细菌性肺炎则酌用青霉素G或苯唑西林静脉滴注。如病情仍无缓解者酌选氨苄西林或庆大霉素或头孢唑啉等治疗。

    [预防]

    (一)全球流感监测

    由于流感病毒不断变异，世界各地常有流感反复发生或流行，广泛传播，威胁全世界，必须进行全世界的流感监测措施，通过国际性合作经常掌握流感的疫情动态，病毒变异情况，进行及时研究，提出流感疫苗抗原成分的建议等。世界卫生组织(WHO)在英国伦敦、美国阿特兰塔和瑞士日内瓦设立了国际流感合作研究中心。许多国家也先后成立了各国的流感研究中心及国内监测网，构成世界性流感监测网。

    各国流感中心汇集其国内流感疫情动态和分离鉴定的流感病毒新变种，报送世界流感中心作进一步的鉴定分析研究，并在WHO总部疫情周报上公布流感动态与分析。每年2月下旬在疫情周报上公布下一年度流感疫苗抗原成分的建议。1995年2月公布了(WERl995，70(8)：53--60)：1995—1995年度流感疫苗应包括下列三种流感病毒株或其类似株的抗原，即：

    A／JohannesburS／33／94(H3N2)

    A／Singapor2／6／86(H1N1)

    B／Beijins／184／93

    各国流感监测中心应组织各省市的流感监测网，加强疫情报告、疫情观察与病毒分离和鉴定，掌握情况。各基层医疗卫生组织，如发现门诊病人中，上呼吸道感染患者连续上升3日，或一户多发现象，应及时报告防疫站，以便防疫站及时了解，必要时进行调查与病毒分离。例如新甲，型流病毒就是1977年首先在我国辽宁省丹东市发现的，当时该市有流感流行，该站及时分离出新病毒株，后经我国鉴定为新甲，型流感病毒(H1N，)，后来前苏联与香港特区也发现了新甲，型的流行。1978—1979年世界上许多国家也先后报告了新甲，型的暴发或小流行。但未发生大流行。

    (二)病人的隔离与治疗

    流感病人的及时隔离与治疗是减少传播与发病的有效措施，因此，应根据具体情况与条件采取适当的隔离措施以减少传播的机会。如劝告病人在家卧床休息与治疗，尽量减少与其他人的密切接触的机会。如在流行期间，酌情设立临时隔离室；医疗单位临时设立上呼吸道感染门诊室，或组织医护人员送医药上门或巡回医疗等。在流行期间酌情暂停或减少大型集会与集体文娱活动等。

    (三)加强消毒措施

    1．随时消毒与终末消毒  病人的餐具、用具与口罩等可用煮沸消毒；衣物可曝晒2小时后再清洗晒干，病房可用漂白粉澄清液喷洒或其他消毒液消毒。

    2．预防性消毒  对公共场所应加强通风，或漂白粉澄清液喷洒或乳酸薰蒸等。

    (四)疫苗预防

    流感疫苗可以减少流感的发病率，由于流感病毒不断发生变异，从而影响疫苗效果。当流感病毒在亚型内发生变种时，旧毒株疫苗还可有一定的交叉保护作用。如出现新亚型的大变异时，则旧毒株疫苗无保护作用。因此，必须掌握流感病毒变异动态，选育流行的新毒株及时制备疫苗。如果出现新亚型变异引起大流行时，则应采用新毒株迅速赶制疫苗以预防大流行的第二、三波和用于尚未发生流行的地区。前述WHO每年2月公布的下一年度流感疫苗抗原成分的建议是根据上一年度流感病毒变异的情况而提出，供各国制备疫苗的依据。但是WHO流感中心和各国流感中心还须经常警惕和监测流感动态与病毒变异。如果发现新的亚型变异引起大流行时，必须及时检出该大流行的新毒株，以便及时制备相应的新疫苗，预防大流行的反复和扩散。

流感疫苗有灭活疫苗和减毒活疫苗，这两种疫苗的区别见表10—2—8。   

1．流感灭活疫苗  是流感病毒全病毒灭活疫苗，经皮下注射。除婴幼儿外，其副作用很小。

    (1)接种对象：主要是老年人、孕妇、婴幼儿、患有慢性心、肺、肾等疾患或糖尿病患者。因这些人患流感后病情较重，病死率也高。他们可每年接种一次。

    (2)接种方法：第一次基础免疫时作两次皮下接种，间隔6—8周(至少两周以上)，成人每次1ml。一般在秋季进行，以后每年秋季再加强免疫一次，1ml皮下注射，如换用新亚型疫苗，应重新作基础免疫，即注射2次。

    制备灭活疫苗需用大量鸡胚，成本昂贵，不便于大量生产供应。

    2．流感减毒活疫苗  是选育流感病毒减毒株制成的活疫苗。将其作鼻腔喷雾接种引起轻度上呼吸道感染，从而产生免疫力。因此只用小剂量病毒即可引起持久的免疫力。在其接种2～3日后即可发生轻度上呼吸道感染的症状和轻度发热，1～2日内消退。

    减毒活疫苗的选育毒种较难，但需用病毒量较少，每个鸡胚可生产200人份，有利于大量生产供应。我国主要生产这种疫苗，经多数观察结果证明其预防效果与灭活疫苗相似。

    (1)接种对象：当病毒出现新亚型，人群缺乏免疫力时，在尚未发生流行的人群或地区，除有禁忌者外，应进行全面接种。当流感病毒发生小变异时，一般只接种与传播本病有密切关系的重点人群，如交通运输人员、海港人员、保育员、炊事员、服务行业人员以及医务人员等。在农村中，对小学生应尽可能先进行疫苗接种。如能大面积成片接种则预防效果更好，对7～15岁的儿童或大面积接种前，应先试种50～100人，观察4日，无严重反应后，再行扩大接种。

    (2)接种时间：要根据流行季节而定，一般在流行季节前1—3月内接种。我国本病流行，北方多在冬季，南方多在夏季。应按各地区流行季节生产疫苗，适时接种。

    (3)接种方法：用鼻腔喷雾法，即以喉头喷雾器接种两侧鼻腔，每侧0．25ml。

    3．禁忌证：老年人、孕妇、婴幼儿，患有严重糖尿病或慢性心、肺、肝、肾等疾病的患者，以及有过敏体质或发热时都不接种。

    (五)药物预防

    金刚烷胺盐酸盐(amantadine hydroehloride)可抑制甲型流感病毒进入呼吸道柱状上皮细胞，但对已进入上皮细胞的病毒则无作用。它对乙型流感病毒无效。在甲型流感流行期间，  口服本品每次0．18，每日2次，连服7～10日，可减少该病发病率1／2-1／3左右。其副作用有兴奋、眩晕与共济失调等。服用后应避免驾车或空中作业等。有中枢神经系统疾病与老年动脉硬化症者应慎用，有癫痫史者、孕妇和哺乳期妇女均禁用。

    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(黄安华)

    参考文献

 

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  中国人兽共患病杂志，1991，7(2)：3

2．胡善联综述．国外几种传染病的疫情及研究动态

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3．Wolinsky JS．Reye Syndrome．In：Cecil Textbook of medicine．  19th  ed，  Philadelphia：  Saunders，  1992．2496

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5．WHO．Recommendation fOr the composition Of influenzavirus vaceines fOr use in 1995—1996．Ibid，1995，70(8)：53
 

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