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发信人: wrose (rosy), 信区: Health
标 题: 肝炎--病毒性肝炎的诊断标准--病毒性肝炎的诊断标准
发信站: 紫 丁 香 (Sat Dec 11 15:38:07 1999), 转信
病毒性肝炎的临床表现复杂。在做出诊断时切忌主观片面地只依靠某一点或一次的
异常就肯定诊断，需要依据流行病学、临床症状、体征及实验室检查，结合患者具体情
况及动态变化进行综合分析，作好鉴别。然后根据特异性检查结果做出病原学诊断，才
得以确诊。
一、临床诊断
(一)、临床分型：
１．急性肝炎： ①急性黄疸型 ②急性无黄疸型
２．慢性肝炎： ①轻度 ②中度 ③重度
３．重型肝炎： ①急性重型肝炎 ②亚急性重型肝炎 ③慢性重型肝炎
4.淤胆型肝炎
5.肝炎肝硬变
（二）各临床型的诊断依据
１．急性肝炎：
①急性无黄疸型肝炎：应根据流行病学资料、症状、体征、化验及病原学检测综合判断
，并排除其他疾患。
流行病学资料：密切接触史指与确诊病毒性肝炎患者（特别是急性期）同吃、同住、同
生活或经常接触肝炎病毒污染物（如血液、粪便）或有性接触而未采取防护措施者。注
射史指在半年内曾接受输血、血液制品，及消毒不严格的药物注射、免疫接种、针刺治
疗等。b.症状指近期内出现的持续几天以上的，无其他原因可解释的症状，如乏力、食
欲减退、恶心等。c.体征指肝肿大并有压痛、肝区叩击痛，部分患者可有轻度脾肿大。
d.化验主要指血清ALT活力增高。e.病原学检测阳性。
凡化验阳性并且流行病学资料、症状、体征三项中有两项阳性或化验及体征（或化
验及症状）均明显阳性，并排除其他疾病者可确诊为急性无黄疸型肝炎。
凡单项血清ALT增高，或仅有症状、体征，或仅有流行病学史及b、c、d三项中之一
项，均为疑似病例。对疑似病例应进行动态观察或结合其它检查（包括肝活体组织检查
）做出诊断。疑似病例如病原学诊断为阳性，且除外其它疾病可以确诊。
②急性黄疸型肝炎：凡符合急性黄疸肝炎诊断条件，且血清胆红素>17.1μmol/L，或尿
胆红素阳性，并排除其它原因引起之黄疸，可诊断为急性黄疸型肝炎。
２．慢性肝炎：
既往有乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过半年，而目前
仍有肝炎症状，体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病
史，但影象学、腹腔镜或肝活体组织病理符合慢性肝炎改变，或根据症状、体征、化验
综合分析亦可作出相应诊断。为反映肝功能损害程度临床可分为：
①轻度 (相当于原CPH或轻度CAH)
病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化指标仅1-2项轻度异常者。
②中度 （相当于原中型ＣＡＨ）
症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间者。
③重度
有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、便溏等。可伴有肝病面容、肝掌、蜘
蛛痣或肝脾肿大而排除其他原因且无门脉高压征者。实验室检查血清ALT反复或持续升高
，白蛋白减低或A/G比例异常、丙种球蛋白明显升高，凡白蛋白≤32g/L、胆红素>85.5μ
mol/L、凝血酶原活动度60%-40%三项检测中有一项达上述程度者即可诊断为慢性肝炎重
度。
目前尚缺乏能反映肝纤维化程度的指标，血清透明质酸(HA)、Ⅲ型胶原前肽(PⅢP)、Ⅳ型
胶原(Ⅳ-C)、层粘蛋白(LN)及脯氨酸肽酶(PCD)等项检测可以反映胶原合成状态，有条件
者可积极开展并根据其异常程度结合病理判断慢性肝炎纤维化的轻、中、重度。(具体数
值尚待进一步积累资料后确定)。
附：实验室检查异常程度参考指标
项目
轻
中
重
ALT(U)
≤正常3倍
≥3~≤10倍
>10倍
Bil(μmol/L)
17.1~34.2
34.2~85.5
> 85.5
A(g/L)
≥35
34 ~ 33
≤32
A/G
1.5 ~1.3
1.2 ~ 1.0
≤ 0.9
rEP (%)电泳γ球蛋白
≤21
22 ~ 25
≥26
PTA(%)
79 ~ 71
70 ~ 61
60 ~ 40
３．重型肝炎
①急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎，起病后１０天以内迅速出现精神、神经症状(按Ⅴ度
分，肝性脑病Ⅱ度以上)、凝血酶原活动度低于40%而排除其他原因者，同时患者常有肝
浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深、肝功能明显异常(特别是血清胆红素大于171μmol/L
)应重视昏迷前驱症状（行反常、性格改变、意识障碍、精神异常）以便作出早期诊断。
因此，急性黄疸型肝炎患者如有严重的消化道症状（如食欲缺乏、频繁呕吐、腹胀或腹
胀或呃逆）、极度乏力，同时出现昏迷前驱症状者，即应考虑本病，即或黄疸很轻，�
甚至尚未出现黄疸，又具有上述诸症状者，亦应考虑本病.�
②亚急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎，起病后１０天以上同时凝血酶原时间明显延长(凝
血酶原活动度低于40%)；具备以下指征者之一者：a.出现Ⅱ度以上肝性脑病；b.黄疸迅
速上升（数日内血清胆红素上升大于171μmol/L），肝功能严重损害（血清ALT升高或胆
酶分离、白/球蛋白倒置，丙种球蛋白升高）；c.高度乏力及明显食欲减退或恶心呕吐，
重度腹胀及腹水，可有明显出血现象（对无腹水及明显出血现象者，应注意是否为本型
的早期）。
③慢性重型肝炎：临床表现同亚急性重症肝炎，但有慢性肝炎、肝硬变、或乙肝表面抗
原携带史，体征及严重肝功能损害，或虽无上述病史，但影象学、腹腔镜或肝穿检查支
持慢性肝炎表现者。
为便于判定疗效及预后估计，根据临床表现，亚急性和慢性重型肝炎又均可分为早
、中、晚三期。
早期：符合急性肝衰的基本条件，如严重的周身及消化道症状，黄疸迅速加深，但未发
生明显的脑病，亦未出现腹水。血清胆红素≥171μmol/L，凝血酶原活动度≤40%，或经
病理证实。
中期：有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水，出血倾向(出血点或瘀斑)，凝血酶原活动度≤30%。
晚期：有难治性并发症如肝肾综合征、消化道出血、严重出血倾血向((注射部位瘀斑)，
严重感染，难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿，凝血酶原活动度≤20%。
４．瘀胆型肝炎
起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻。常有明显肝肿大，皮肤搔痒，大便发白
。肝功能检查血胆红素明显升高，以直接胆红素为主，表现为梗阻性黄疸，如硷性磷酸
酶、γ－转肽酶、胆固醇均明显增高，梗阻性黄疸持续3周以上，并除外其他肝内外梗阻
性黄疸（包括药原性等）者，可诊断急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎的基础上发生上述临
床表现者可诊断为慢性淤胆型肝炎。
5.肝炎肝硬变 早期肝硬变单凭临床资料很难确诊而必须依靠病理诊断。影象学(B
型超声波、CT)诊断及腹腔镜诊断有参考价值。
凡慢性肝炎病人具有肯定的门脉高压证据，如腹壁、食道静脉曲张，腹水。影象学
诊断：肝脏缩小，脾脏增大，门静脉、脾静脉增宽。且除外其他能引起门脉高压的原因
者，均可诊断临床肝硬变。
①活动性肝硬变 慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是转氨酶升高，黄疸，白蛋白减
低，肝脏质地变硬，脾进行性增大，伴有门脉高压征、血清白蛋白低。
②静止性肝硬变 有或无肝病病史，转氨酶正常，无明显黄疸，肝质硬，脾大，伴有门脉
高压征、血清白蛋白低。
二、病原学诊断
(一)病原学分型 目前病毒性肝炎的病原至少有5型，即甲型肝炎病毒(HAV)、乙型肝炎
病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)及戊型肝炎病毒(HEV)。
(二)各型病毒性肝炎病原学诊断依据
甲型肝炎 急性肝炎患者血清抗-HAV-IgM阳性，可确诊为HAV近期感染。在慢性乙型肝炎
或自身免疫性肝病患者血清中检测抗-HAV-IgM 阳性时，判断HAV重叠感染应慎重，须排
除类风湿因子(RF)及其他原因引起假阳性。
乙型肝炎 有以下任何一项阳性，可诊断为现症HBV感染：(1)血清HBsAg阳性；(2) 血清
HBVDNA阳性；或HBVDNA聚合酶阳性；(3)血清抗-HBc-IgM阳性；(4)肝内HBcAg和/或HBsAg
阳性，或HBVDNA阳性。
急性乙型肝炎诊断，需与慢性乙型肝炎急性发作鉴别，可参考下列动态指标： (1)HBsAg
滴度由高到低，消失后抗-HBs阳转；(2)急性期抗-HBc-IgM滴度高，抗-HBc-IgG阴性或低
水平。
慢性乙型肝炎诊断 临床符合慢性肝炎，并有一种以上现症HBV感染标志阳性。
慢性HBAg携带者诊断 无任何症状和体征，肝功能正常，HBsAg 阳性6个月以上者。
丙型肝炎
急性丙型肝炎诊断 急性肝炎患者，血清或肝内HCVRNA阳性；或抗-HCV阳性，但无其
他型肝炎病毒的急性感染标志。
慢性丙型肝炎诊断 临床符合慢性肝炎，血清抗-HCV阳性，或血清和/或肝内HCV RNA阳性。
丁型肝炎 HDV 为缺陷病毒，依赖HBsAg方能复制，可表现为HDV HBV同时或重叠感染。
急性HDV HBV同时感染 急性肝炎患者，除急性HBV感染标志阳性外，血清抗-HD-IgM
阳性，抗-HD-IgG低滴度阳性；或血清和/或肝内HDAg、HDV RNA 阳性。
HDV-HBV重叠感染 慢性乙型肝炎病人或慢性HBsAg携带者，血清HDV RNA和/或HDAg
阳性，或抗-HD-IgM和抗-HD-IgG高滴度阳性；肝内HDV RNA 和/或HDAg阳性。
慢性丁型肝炎诊断 临床符合慢性肝炎，血清抗-HD IgG持续高滴度，HDV RNA持续阳
性，肝内HDV RNA和/或HDAg阳性。
戊型肝炎 急性肝炎患者血清抗-HEV阳转达或滴度由低到高，或抗-HEV阳性>1：20或斑
点杂交法或聚合酶链反应（PCR）检测血清和/或粪便HEV RNA阳性。因检测抗-HEV-IgM的
试剂和方法尚未标化，尚须继续研究，但检测抗-HEV-IgM可作为诊断参考。
（三）确立诊断
凡临床诊断为急性、慢性、重型、淤胆型肝炎或肝炎肝硬变病病例，经病原学或血清学
特异方法确定某一型的患者即为该型确诊病例。两种或两种以上肝炎病毒同时感染者称
为同时感染（coinfection）。在已有一种肝炎病毒感染基础上，又有另型肝炎病毒感染
者称重叠感染（Superinfection）。
确诊的命名形式为临床分型与病原学分型相结合。有组织学检查者附后。例如
病毒性肝炎（甲型；甲型乙型同时感染）
急性黄疸型（急性无黄疸型）
病毒性肝炎（乙型；乙型丁型重叠感染）
慢性（中度）
炎症活动程度2 纤维化程度3
病毒性肝炎（丙型）
亚急性重型 早期（中期；晚期）
HBsAg携带者近期感染另一型肝炎时亦可书写如下：
①病毒性肝炎（甲型；戊型）急性黄疸型
②HBsAg携带者
对甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒标志均阴性者可诊断为：
①急性（慢性）病毒性肝炎（病原未定）或
②慢性肝炎（病毒性或自身免疫性未定）
三、病理组织上学诊断
急性肝炎以炎症、变性、坏死为主，纤维化不明显；慢性肝炎除炎症坏死外骨不同程度
纤维化，甚至发展为肝硬变。我们建议对急、慢性肝炎均以病因分类为基础。慢性肝炎
还对炎症活动程度及纤维化程度进行分级（G0~4）分期（S0~4）划分标准力求具体，这
样既有利于统一标准，也有利于动态观察，临测疗效及积累科研资料，深化对各型病毒
性肝炎自然规律的认识。
对肝穿标本建议连续切片，常规HE染色外，作网状纤维染色显示肝内纤维化程度，
同进作免疫组化染色，有条件的单位根据需要可开展原们杂交及原位PCR，以助确定病
原及病毒复制状态。
(一)、急性病毒性肝炎
急性轻型肝炎，主要病变位于小叶内，表现为肝细胞肿胀（水肿），嗜酸性变、脂肪变
（主要见于丙肝）、点状、灶状坏死，嗜酸小体，肝窦内单个核细胞浸润，窦壁细胞增
生（丙肝常较明显）。有的可见某种程度的小叶内胆汁淤积，肝毛细胆管内含胆栓，坏
死灶及窦内有小团含色素吞噬
细胞聚集。临床具黄疸者，这种改变比较明显。有时可持续较久。汇管区炎症在乙肝时
常不显著，而其它各型比较明显，甲型戊型肝炎时汇管区常见较多的浆细胞浸润，甲肝
时常可见到淋巴细胞、浆细胞浸润于肝小叶周边。甚至出现肝细胞脱落，类似屑坏死。
丙肝汇管区炎症较明显，有时呈滤泡样淋巴细胞聚集，小胆管上皮细胞损伤。
伴桥形坏死的急性肝炎：或称为较重型的急性肝炎。组织学改变除见有中央带状死外，
余改变同急性轻型肝炎。预后较好，坏死病变可逐渐恢复，很少转达为慢性。
(二)、慢性病毒性肝炎
慢性肝炎病理诊断应包括病因，并按照病变程度分为轻、中、重三度：
1.轻度慢性肝炎：（包括原CPH、CLH及CAH）G1-2，S0-2
(1)肝细胞变性，点、灶状坏死，嗜酸小体
(2)汇管区有/无炎症细胞浸润，扩大，可风轻度碎屑坏死
(3)小叶结构完整
2.中度慢性肝炎：（相当于原中型CAH）G3，S2-3
(1)汇管区炎症明显，伴中度碎屑坏死
(2)小叶内炎症重，伴桥形坏死
(3)纤维间隔形成，小叶结构大部分保存
3.重度慢性肝炎：（相当于原重型CAH）G4，S3-4
(1)汇管区炎症重或伴重度碎屑坏死
(2)桥形坏死范围广泛，累及多数小叶
(3)多数纤维间隔，致小叶结构紊乱，或形成早期肝硬变
PN：碎屑坏死（Piecemeal necrosis,PN）
附表：慢性肝炎分级标准
炎症活动度（G） 纤维化程度（S）
级
汇管区周围
小叶内
期
纤维化各度
0
无炎症
无炎症
0
无
1
汇管区炎症（CPH）
变性及少数坏死灶
1
汇管区扩大，纤维化
2
轻度PN（轻型CAH）
变性，点、灶状坏
死或嗜酸小体
2
汇管区周围纤维化，纤
维隔形成，小叶结构保留
3
中度PN（中型CAH）
变性、坏死重或见BN
3
纤维隔伴小叶结构紊乱（distortion），无肝硬变
4
重度PN（重型CAH）
BN范围广，累及多个小叶，小叶结构失常（多小叶坏死）
4
早期肚硬变或肯定的肝硬变
CLH汇管区炎症G0-1，小叶内炎症活动度可自G1-3，汇管区与小叶内炎症活动度分级不一
致时，以高者为准
轻度：部分汇管区受累，界板破坏范围小。
中度：大部分汇管区受累，界板破坏范围右达50%，小叶周边为明显。
重度：扩大的汇管区PN广泛，可深达小叶中带，小叶边界严重参差不齐。
可见残留单信肝细胞或肝细胞呈腺泡状结构为纤维包绕。
BN：桥形坏死（Bridging necrosis,BN）为较为广泛的融合性坏死，根据边接部位不同
分三类：
汇管区---汇管区（P-P）BN，主由汇管区炎症及PN发展形成。
汇管区---小叶中央（P-C）BN，沿肝腺泡3区小叶中央与汇管区炎症、坏死互相融合，伴
PN，常致小叶结构破坏。
中央---中央（C-C）BN，二个小叶中心带的坏死灶相融合，这类BN较易愈合。慢性肝炎
病理诊断包括病菌因，病变程度（分级、分期）。
(三)重型肝炎
急性重型肝炎：临床表现为重型肝炎，肝细胞呈磊块性（坏死面积≥肝实质面积的2/3）
或亚大块性坏死，或大灶性的肝坏死伴肝细胞的重度水肿。
亚急性重型肝炎：病理学形态表现为肝细胞新旧不等到的亚大块坏死（坏死面积≤50%）
；小叶周边出现团块状肝细胞再生；小胆管增生，并常与增生的肝细胞移行，重度淤胆
，尤其是小叶周边增生的小胆管及中叶间胆管较为显著。
慢性重型肝炎：病变特点表现为在慢性肝病（慢性肝炎或肝硬变）的病变背景上，出现
大块性（全小叶性）或亚大块新鲜肝实质坏死。
(四)肝硬变
1.活动性肝硬变：肝硬变伴明显炎症
2.静止性肝硬变：假小叶周围间隔内炎细胞少
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