Health 版 (精华区)

发信人: spawn (西红柿小面瓜), 信区: Health
标  题: 非典型肺炎
发信站: 哈工大紫丁香 (2003年04月02日18:06:01 星期三), 站内信件

非典型肺炎（Atypical　pneumonias）是指一组具有类似肺炎临床表现、胸部X线
特征和对抗生素治疗有反应的肺炎。其临床特点为隐匿性起病，多为干性咳嗽，偶
见咯血，肺部听诊较少阳性体征；X线胸片主要表现为间质性浸润；其疾病过程通
常较轻，患者很少因此而死亡。非典型肺炎的名称起源于1930年末，与典型肺炎相
对应，后者主要为由细菌引起的大叶性肺炎或支气管肺炎。60年代，将当时发现的
肺炎支原体作为非典型肺炎的主要病原体，但随后又发现了其它病原体，尤其是肺
炎衣原体。目前认为，非典型肺炎的病原体主要包括肺炎支原体、肺炎衣原体、鹦
鹉热衣原体、军团菌和贝纳（伯氏）立克次体（引起Q热肺炎），尤以前两者多见
，几乎占每年成年人社区获得性肺炎住院患者的1／3。这些病原体大多为细胞内寄
生，没有细胞壁，因此可渗入细胞内的广谱抗生素（主要是大环内酯类和四环素类
抗生素）对其治疗有效，而β内酰胺类抗生素无效。本文主要对目前临床上最为常
见的肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌肺炎作一简介。
1　肺炎支原体肺炎
　　目前已发现11种类型支原体，但引起人类呼吸道感染的主要是肺炎支原体。最
早曾将肺炎支原体引起的急性呼吸道感染伴肺炎称为非典型肺炎，这是因为当时对
本病的病原尚不清楚，曾误认为是病毒感染。现已明确，肺炎支原体是介于细菌和
病毒之间、能营独立生活的最小微生物，其无细胞壁，能通过滤菌器，可在无细胞
的培养基上生长繁殖，含有RNA和DNA，经代谢产生能量。
　　肺炎支原体肺炎占非细菌性肺炎的1／3以上，或各种原因引起肺炎的10％。其
秋冬季节发病较多，但季节性差异不明显。国外报告，15％～20％的社区获得性非
流行性肺炎为肺炎支原体肺炎，近年来，肺炎支原体感染有增多趋势。肺炎支原体
由口、鼻分泌物经空气传播,引起散发或小流行的呼吸道感染，主要为咽炎和支气
管炎，部分累及肺而引起肺炎。感染主要见于儿童和青年人（约占71％），人群密
集的地方（如军队、学校等）感染率高。
　　肺炎支原体感染的潜伏期为14～21天，多数患者起病缓慢，1／3～1／2无症状
。通常以咽炎、气管、支气管炎、肺炎、耳鼓膜炎等形式出现，其中肺炎最重。症
状的发生频率依次为咳嗽、发热、乏力、畏寒、头痛、肌肉或关节痛、咽痛、脓痰
、耳痛等，部分患者有类似上感症状，胸痛少见，半数患者可闻及干湿性罗音。肺
炎支原体肺炎病情一般较轻，少数患者较重，但很少死亡。其特点是热退后咳嗽及
肺部罗音消失较慢，可延长至6周左右，多与X线征象的消散相平行。少数患者可发
生肺脓肿、肺门淋巴结肿大、纵隔肿块等。肺部X线表现多样化，特点是多与体征
不成比例，即临床表现轻而X线检查发现较多浸润病灶，肺部阴影可长至2～3周消
退，少数可延长至4～6周。
　　肺炎支原体肺炎的另一特点是可发生非呼吸系统的严重并发症，任何器官均可
累及。常见并发症有自身免疫性溶血性贫血，非特异性肌痛或关节痛，多种皮肤粘
膜病变（如结节性红斑和多形性红斑），心肌炎或心肌心包炎，心律失常甚至心功
能不全等，最严重的并发症是中枢和外周神经系统病变，可导致死亡。
　　肺炎支原体肺炎的诊断需结合临床症状、X线表现和辅助检查确定。从临床标
本中分离培养出肺炎支原体可确诊，但检出率较低。血清学检查是目前临床最常用
的诊断方法，如免疫荧光试验、酶联免疫吸附试验（PCR）、间接血凝试验等检测
肺炎支原体抗体，传统的冷凝集试验敏感性和特异性并不高。近年来应用PCR试验
对临床标本进行检测，对早期、快速诊断有很大帮助，但有时出现假阳性结果。固
相酶免疫技术或免疫荧光法直接检测标本中的肺炎支原体抗原也用于临床，但敏感
性不高。
　　目前，治疗肺炎支原体感染主要应用大环内酯类抗生素。红霉素是首选药物，
剂量为每日2g（每次0.5g，每日4次）；或用交沙霉素，每日1.2～1.8g。红霉素耐
药者可用四环素每日2g，持续10～14天，以免复发。米诺环素因有较高的脂溶性而
被用于肺炎支原体感染中枢神经系统并发症的治疗，每次0.1g，每日2次。近年来
，应用新型大环内酯类抗生素克拉霉素和阿奇霉素治疗肺炎支原体感染获得了良好
的疗效，用法为克拉霉素每次0.5g，每日2次，疗程10～14天；阿奇霉素第1天0.
5g，后4天每次0.25g，每日2次。也有应用氟喹诺酮类药物治疗获得良好临床疗效
的报道。值得注意的是，对病情较重者应加强支持治疗，出现严重肺外并发症时，
应给予相应的处理。
2　肺炎衣原体肺炎
　　衣原体家族仅有衣原体一个属，包括4个衣原体种，即沙眼衣原体、鹦鹉热衣
原体、肺炎衣原体和牛衣原体。衣原体系革兰氏染色阴性、严格细胞内寄生的病原
体，在细胞浆寄生并产生光镜可见的包涵体。不同于病毒的是它同时具有DNA和
RNA及革兰氏阴性细菌类似的细胞壁，且对广谱抗生素敏感。
　　目前，临床上最常引起呼吸道感染的是肺炎衣原体（TWAR株），这是80年代末
新发现的一种衣原体种，系严格的人类病原体，不存在动物中间宿主。血清流行病
调查显示，人类的肺炎衣原体感染是世界普遍性的，与人口密度有正向关系。儿童
感染率在20％左右，随着年龄的增加、感染率迅速上升，青壮年可达50％～60％，
老年70％～80％；感染率没有性别差异。肺炎衣原体传染途径是通过呼吸道分泌物
的人―人传播。因此，家庭、学校、军队及其他人口集中的工作区域可存在小范围
的流行。肺炎衣原体感染还可能与哮喘、冠心病及动脉粥样硬化的发病、慢性阻塞
性肺疾病的急性发作和恶化有关。
　　目前，肺炎衣原体已是继肺炎双球菌和流感嗜血杆菌之后引起社区获得性肺炎
的主要病原体，与嗜肺军团菌和肺炎支原体一起成为社区获得性肺炎的三种非典型
病原体。我们调查了呼吸道感染的病原学分布情况，肺炎衣原体急性感染率占23％
；潜伏期为15～23天，可引起上呼吸道感染，如鼻窦炎、中耳炎和咽炎，也可引起
下呼吸道感染，但以后者为主，如支气管炎和肺炎。肺炎衣原体肺炎系衣原体肺部
感染的主要形式，其不同于鹦鹉热肺炎，患者无与病鸟接触史。肺炎衣原体呼吸道
感染多数表现为咽痛、发热、咳嗽，受累的肺叶部位可听到罗音。老年肺炎衣原体
肺炎患者临床表现可能较为严重，尤其是合并细菌性感染或存在慢性阻塞性肺疾病
等基础疾病时。其复发亦较为常见，尤其是抗生素治疗不充分时；但较少累及呼吸
系统以外的器官。
　　肺炎衣原体肺部感染的临床症状及X线表现均无特异性，故确诊有赖于实验室
检查。最可靠的方法是进行肺炎衣原体培养，取鼻咽部或咽后壁拭子、气管和支气
管吸出物、肺泡灌洗液等标本培养，分离物可用肺炎衣原体种特异性单克隆抗体进
行鉴定。但肺炎衣原体的培养要求条件高，一般实验室难以做到。应用PCR试验检
测上述标本对诊断有很大帮助，但同样需要注意质量控制，以防止出现假阳性结果
。微量免疫荧光试验（MIF）是目前国际上标准且最常用的肺炎衣原体血清学诊断
方法，除性病门诊患者和娼妓特定人群外，肺炎衣原体肺炎的MIF血清学诊断可使
用肺炎衣原体单一抗原，即不需要同时检测沙眼衣原体和鹦鹉热衣原体抗体。血清
学诊断标准为：MIF试验IgG≥1∶512和（或）IgM≥1∶32，在排除类风湿因子（
RF）所致的假阳性后可诊断为近期感染，双份血清抗体滴度≥4倍也可诊断为近期
感染。
　　肺炎衣原体感染的治疗与肺炎支原体相似，简单而有效，耐药不多见。其不同
处在于治疗的时间要长，以防止复发和清除存在于呼吸道的病原体。首选药物为红
霉素，每次0.5g，每日4次；或多西环素第1天0.2g，以后每次0.1g，每日2次；或
四环素（不用于孕妇和儿童），每次0.25～0.5g，每日4次；疗程均为21天。新生
儿和婴儿的用量为红霉素每日40mg／kg，疗程2～3周。近年来，也有采用克拉霉素
和阿奇霉素治疗肺炎衣原体感染的报道，后者的疗效优于前者，但临床应用经验尚
少。用法为克拉霉素每次0.5g，每日2次，疗程21天；阿奇霉素第1天0.5g，后4天
每次0.25g，每日2次。值得注意的是，如果红霉素的剂量太小或疗程太短，常使全
身不适、咳嗽等症状持续数月之久。
3　军团菌肺炎
　　军团菌肺炎是指由军团杆菌引起的细菌性肺炎。我们于1982年在国内发现首例
患者并分离出第一株嗜肺军团菌，现国内发现的病例日渐增多，已受到普遍关注。
军团菌肺炎在非典型肺炎中是病情最重的一种，未经有效治疗者的病死率高达45％
。军团杆菌在分类学上是一种独特的需氧革兰氏染色阴性杆菌，无荚膜，在普通培
养基上不生长，属于细胞内寄生菌。感染是通过吸入到达肺部，进入肺泡的细菌被
肺泡巨噬细胞吞噬后，可以在其中增殖，破出后再感染其它巨噬细胞。因此，人体
细胞介导的免疫机能是对军团菌的主要防御机制。军团菌至今已分离出30余种，其
中至少19种可致肺炎，并有50余种血清型，但可以引起人类肺炎的军团菌最多见的
为嗜肺军团菌1、6、4血清型和米克戴德军团菌。
　　军团菌肺炎散发病例占社区获得性肺炎的1％～15％、医院内感染肺炎的3.8％
、诊断困难的不典型肺炎的4％～11％。夏末秋初是好发季节，男性发病多于女性
，孕妇、老年、免疫功能低下者为多发人群。军团菌为水源中常见的微生物，空调
系统、冷却和暖水管道是该菌极易繁殖的场所，因此暴发流行多见于医院、旅馆、
建筑工地等公共场所。
　　军团菌感染系全身性疾病，临床表现多样，轻者仅有流感样症状（Pontiac热
），重者则表现为以肺部感染为主的全身多脏器损害。军团菌肺炎的潜伏期为2～
10天，有前驱症状，如乏力、嗜睡、发热，1～2天后症状加重，出现高热、寒战、
头痛、胸痛、咳嗽（干咳为主），可伴少量血性痰，重者可有呼吸困难。明显的肺
外症状是本病的特征性表现，如早期出现消化系统症状（恶心、呕吐、腹痛、腹泻
）、神经系统症状（头痛、意识障碍、嗜睡等）、肌痛及关节痛等，查体可见呼吸
加快，相对性缓脉，肺部湿罗音，1／3患者有少量胸腔积液；外周血白细胞明显升
高，低钠血症常见。X线胸片改变缺乏特异性，通常为斑片状，重症可出现多叶受
累，少数有空洞形成。肺部病灶吸收较一般肺炎缓慢，可达1～2个月，其特征之一
为临床治疗有效时X线病变常继续进展。部分患者可出现并发症，如心包炎、心肌
炎、心内膜炎、急性肾功能衰竭、休克和DIC等。
　　军团菌肺炎的临床表现多样，确诊有赖于实验室特殊检查：①标本中分离培养
出军团杆菌可确诊，目前标准培养基为活性碳酵母浸膏琼脂培养基（BCYE）；由于
军团菌生长条件要求严格，目前培养的阳性率较低。②细菌抗原及DNA检测对早期
快速诊断有重要意义。如应用直接荧光抗体对标本进行染色，具有高度特异性，但
阳性率不高；应用PCR技术检测军团菌DNA，其敏感性和特异性均很高，但同样应注
意假阳性问题。目前主要用于流行病学研究。③血清特异性抗体检测为目前应用最
多的诊断方法，诊断标准为双份血清抗体滴度呈4倍以上增高，或间接荧光抗体（
IFA）≥1∶128，或试管凝集试验（TAT）抗体≥1∶160，或微量凝集试验抗体≥1
∶160。
　　军团菌肺炎为细胞内感染，因此，治疗以红霉素为首选。一般每次0.5～1.0g
，1次／6～8h，每日总剂量2～4g。其它可供替换的药物有四环素（每次500mg，1
次／6h）、米诺环素或多西环素（每次100mg，1次／24h）；利福平可作为重症肺
炎的联合治疗药物（每次600mg，1次／12h）。近年来，国外应用氟喹诺酮类抗生
素治疗军团菌肺炎获得良好疗效，如环丙沙星（每次400mg，1次／8h）、氧氟沙星
（每次400mg，1次／12h）、培氟沙星、左氧沙星等。新型大环内酯类抗生素有更
强的抗菌活性和更好的药代动力学特性，有望替代红霉素，如克拉霉素（每次
500mg，1次／12h）、阿奇霉素（每次500mg，1次／24h）和罗红霉素（每次300mg
，1次／12h）。也有应用亚胺培南、复方新诺明和克林霉素治疗成功的报道。抗生
素治疗在开始5～7天宜静脉给药，以后改为口服，疗程10～14天；免疫功能低下者
用药应不少于3周，肺脓肿者应用药3～4周或更长。此外，积极治疗并发症也十分
重要。

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不是樽前爱惜身，
佯狂难免假成真。
曾因酒醉鞭名马，
生怕情多累美人。

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