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发信人: elsila (临●举轻若重), 信区: Health
标  题: 高血压脑出血的手术后护理
发信站: 哈工大紫丁香 (Wed Jan 17 18:21:03 2007), 转信


文/星空


手术清除颅内出血，是治疗高血压脑出血的方法之一。因患者多为老年人，往往合并心、肺、肾等多器官功能不全，手术耐受性差，恢复慢，故如手术后护理不当，有可能延缓恢复过程甚至加重病情。

1 密切观察意识、瞳孔变化 意识和瞳孔改变是判断有无手术后颅内再出血或继发脑梗死的重要依据。因患者手术前多有意识障碍，加之麻醉干扰，意识的观察常有困难。应把握意识的动态变化徵象：如清醒病人转为烦躁，嗜睡病人呼唤不醒，对疼痛刺激由定位良好转为无反应均表明意识状态恶化，颅内病变在发展；反之，由昏迷转为躁动则是病情好转的徵兆（仍需给予镇静处理，否则有可能引起血压波动致脑出血）。可采取对话、呼唤、针刺、捏上臂及大腿内侧或胸大肌处皮肤、压迫眶上缘等方法，结合病人手术前意识状况，对患者意识的变化趋势做出判断。剧烈头痛、频繁呕吐为颅高压表现，常是病人意识恶化的前兆；一侧瞳孔进行性扩大伴意识障碍，更是小脑幕切迹疝的临床表现，说明可能有手术后颅内再出血。应立即抢救，快速静脉滴注20%甘露醇250ml（20分钟内滴完以保证脱水效果，必要时静脉注射），开放创腔或脑室引流，同时迅速通知医师进行下一步救治。如不能及时发现处理，则病情转入脑疝中晚期，失去抢救时机。

2 保持呼吸道通畅 意识障碍者咳嗽排痰反射减退。痰液蓄积不仅阻塞气道，可致肺不张和顽固性支气管痉挛，减少肺通气、换气面积，还为细菌生长提供良好培养基，导致难以控制的肺部感染。严重的是缺氧加重脑损害，既进一步抑制排痰反射，更导致皮层抑制，下丘脑失去控制兴奋性失衡，致中枢性高热、呃逆、上消化道出血。同时，气道梗阻常引起血压波动，易致手术后颅内再出血。故昏迷病人应尽早行气管切开术，必要时人工呼吸机正压辅助通气，以保证脑供氧和减少呼吸肌氧耗。

2.1 疏通呼吸道 加强翻身拍背，分泌物及时吸出。吸痰管经气切套管需插入气管及支气管以保证有效吸痰，同时又能刺激气道引起咳嗽有利于痰液的排出。每次吸痰时间不宜超过15s以防缺氧。

2.2 保持气道湿化 气管切开后气道及肺泡粘膜失去上呼吸道纤毛的湿润、过滤，极易受损而发生纤维化，导致换气面积减少；痰液粘稠易形成痰痂致套管、气道阻塞引起通气障碍，小支气管梗阻则肺不张。故必须予以湿化。湿化液滴速5滴/min，24h约500ml，大致与呼吸道液体的隐性丧失量平衡。在此基础上还应进行雾化。雾化穿透力强，水气能直接进入肺泡，这是湿化滴液达不到的。不过雾化时因吸入气中有水蒸气的存在而使氧分压相对降低，同时热蒸汽能刺激粘膜的分泌使痰液增多，常出现呼吸困难。故雾化时间不宜过长，一般不超过20min，根据痰液的粘稠程度2-4次/d。

3 营养支持 高血压脑出血病人手术后往往处于高应激状态，常发生应激性溃疡。禁食使病人抵抗力下降，内环境紊乱，易出现难以控制的感染、菌群失调和上消化道出血，加重脑损害。故只有严重上消化道出血才需禁食并胃肠减压，只要一般状况允许，即使已有上消化道出血亦应尽早鼻饲。这不仅能提供合理的胃肠营养，建立安全有效的给药（包括降压药物）通路，更有助于胃肠粘膜保护，避免肠道菌群易位，还有助于早期发现上消化道出血。实际护理需注意，管饲营养应持续低流量胃管滴入，如此既能最大限度降低胃肠负荷，减少腹胀、腹泻等胃肠并发症，又能满足机体对营养的需求。应密切观察病人全身和腹部的情况（如腹胀、休克、呼吸困难时应立即停止鼻饲），相应调整鼻饲的内容和量，逐步完成从静脉营养向胃肠营养的过渡。

4 控制血压 血压波动是高血压病人脑卒中发生发展的主要原因，更是手术后术区再出血的重要相关因素，故应强调密切观察血压变化并及时处理。疼痛、便秘、尿潴留、气道梗阻、肢体约束带的束缚、气管插管的刺激及血容量不足早期，均可致机体反应性血压升高，故对昏迷病人或呼吸困难者应尽早行气管切开术，排便困难应予以通便，必要时灌肠，躁动病人应给予镇静剂制动，常规导尿并记24小时尿量，及时补充因强力脱水和额外引流所欠缺的液体量，按时给予降压药物。血压过高者应及时通知医师处理。

综上所述，密切观察意识、瞳孔变化，保持呼吸道通畅，及时发现手术后颅内再出血，是高血压脑出血手术后护理的重要措施。纠正缺氧，控制血压，改善营养状况，有助于机体消除高应激反应，有利于患者术后恢复及减少并发症。故手术后护理是高血压脑出血整个治疗过程中的重要环节，有必要给予重视。


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成长的过程就是破茧为蝶，挣扎着褪掉所有的青涩和丑陋，在阳光下抖动轻盈美丽的翅膀，闪闪的，微微的，幸福的，颤抖。


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